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關于印發《江蘇省基本醫療保險定點醫療機構信用等級評定管理辦法(試行)》的通知(蘇勞社醫管

 

    江蘇省勞動和社會保障廳文件

     

     

     

    蘇勞社醫管[2006]5

     


     

     關于印發《江蘇省基本醫療保險定點醫療機構

    信用等級評定管理辦法(試行)》的通知

     

    各市勞動和社會保障局:

     

    為進一步提高醫療保險服務管理水平,充分發揮定點醫療機構自我管理的能動性,切實維護參保人員的基本醫療保險權益,促進我省醫療保險社會化服務體系和諧發展,根據勞動和社會保障部社會保險事業管理中心《關于開展城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構信用等級評定工作的意見》(勞社險中心函〔200458號)精神,制定了《江蘇省基本醫療保險定點醫療機構信用等級評定管理辦法(試行)》,現印發給你們,請認真貫徹執行。

             

    OO六年六月六日

     

    江蘇省基本醫療保險定點醫療機構信用等級評定管理辦法(試行)

     

    第一章總則

      第一條  為切實維護參保人員的基本醫療保險權益,建立定點醫療機構協議管理的長效機制,充分發揮定點醫療機構醫療服務行為自我管理的主動性和能動性,構建醫療保險服務誠信體系,促進醫療保險事業可持續發展,根據勞動和社會保障部社會保險事業管理中心《關于開展城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構信用等級評定工作的意見》(勞社險中心函〔200458號)和省有關規定,制定本試行辦法。

      

        第二條  基本醫療保險定點醫療機構信用等級評定,是依據國家、省有關醫療保險的政策規定和醫療保險協議管理的要求,由各級勞動保障部門及醫療保險經辦機構根據相關標準和對定點醫療機構履行醫療保險服務協議的信用評估情況,將定點醫療機構分別確定不同的信用等級,并實行分級管理的一項制度。

      

        第三條全省所有定點醫療機構都應參加信用等級評定。

      

        第四條信用等級評定遵循公開、公平、公正的原則。

      

        第五條信用等級評估由經辦機構或其委托的社會評估機構進行。

      評估機構應執行所在省轄市制定的信用等級統一評價標準(包括數據模型和計算機軟件),根據定點醫療機構提供的相關資料,客觀、科學、合理地進行評估,并出具醫保信用評估報告。社會評估機構對被評估醫療機構的商業秘密負有保密義務。

      

        第六條各省轄市應建立由勞動保障、財政、衛生等部門組成的信用等級評定領導小組,負責對省轄市區域內信用等級評定進行統一規劃、指導、監督,領導小組辦公室設在勞動保障部門。

      各省轄市勞動保障部門負責制定本地區的定點醫療機構信用等級評定細則,并負責培訓、指導、監督、管理本轄區內定點醫療機構的信用等級評定工作。

      各級統籌地區醫療保險經辦機構負責制定信用等級評價標準,并組織實施本級定點范圍內的醫療機構信用等級評定工作,監督社會評估機構對定點醫療機構信用等級評價的過程;采用信用等級評定的結果;建立信用檔案。

      醫療機構同時被市、縣(區)重復定點的,其信用等級由所在省轄市醫療保險經辦機構負責評定。

      定點醫療機構應成立誠信創建領導小組,指定相關部門負責誠信創建工作,并按照信用等級評定標準及內容,制定具體的辦法措施。

     

    第二章評定內容和信用等級

      

        第七條 信用等級評定的內容為:

     。ㄒ唬┳月晒芾。主要是評定定點醫療機構建立健全執行醫療保險政策和履行協議的管理制度、工作機制、基礎數據的傳輸質量管理等情況。包括:醫療保險配套管理制度的建立健全情況;醫療保險管理崗位、職能部門、專職人員配備到位情況;醫療保險有關政策的宣傳、培訓、執行情況;醫療保險獎懲制度的考核情況;醫療保險窗口、信息系統建設情況;參保人員門診及住院病歷的就診記錄規范和保存情況等。

     。ǘ﹨f議履行。主要是評定定點醫療機構遵照國家醫療保險有關規定和定點協議管理的要求對醫;颊哒\信診療、誠信收費的情況。誠信診療方面包括:執行首診負責制情況;診斷符合率;超范圍項目率;轉診病人檢查項目資料利用率;目錄內藥品、診療項目使用率;自費醫藥費用占醫保病人總費用比例;藥占比;有無分解住院、掛床住院、空床住院、冒名住院、過度服務等。誠信收費方面包括:收費標準和票據的執行管理情況;有無分解收費、自定收費、增加收費;有無品種變換、以物代藥等行為;結算費用的項目和數量是否存在無據可查、申報不實、過度申報、套項申報的行為等。

     。ㄈ┗鹂冃。主要是評定定點醫療機構遵照國家醫療保險有關規定和定點協議管理的要求對醫療保險基金的利用是否合理的情況。包括均次費用,住院天數、床日費用、基金利用水平等。

     。ㄋ模┕娦抛u。主要是評定定點醫療機構為參保人員提供優質、高效、便捷的誠信服務方面的情況。包括參保人員的投訴率、投訴案件結案率、滿意度調查情況等。

      

        第八條信用等級依次分為“AAA、AA、A”三個等級。等級含義分別為好、較好、一般。

     

    第三章評定程序

      第九條與醫療保險經辦機構簽訂定點協議并履行一年以上的醫療機構,可申報信用等級評定。信用等級評定首先由定點醫療機構對照標準進行自評,然后向當地醫療保險經辦機構申報并提交如下材料:

     。ㄒ唬┬庞玫燃壴u定申請書;

     。ǘ┽t保信用等級自我評估報告;

     。ㄈ┢渌枰峁┑挠嘘P材料。

      

        第十條各統籌地區醫療保險經辦機構依據本辦法,審核上述有關材料;由評估機構對審核合格的定點醫療機構進行評估,出具評估報告,醫療保險經辦機構依據評估報告,結合對申報單位的日常工作考核情況,擬定申報單位的信用等級意見,報省轄市信用等級評定領導小組確認。

      申報單位在申報期內有下列情形的中止評定:

    (一)因違反醫療保險政策規定受到行政處罰的;

     。ǘ﹨f議履行過程中違反誠實信用原則的;

     。ㄈ┢渌麌乐剡`反國家和省有關醫療保險政策以及法律法規和協議的情形,造成醫療保險基金損失和惡劣社會影響的。

      

        第十一條 經領導小組確認的定點醫療機構信用等級意見,在一定范圍內向社會公示,公示時間為710天。

      

        第十二條對公示無異議的定點醫療機構,由各省轄市勞動保障部門負責對各級統籌地區的定點醫療機構分別確定不同級別的信用等級,并頒發信用等級證書和牌匾。

      

        第十三條定點醫療機構信用等級有效期限為兩年,信用等級評定每兩年進行一次。

      

        第十四條凡獲得A級(含A級)以上信用等級的定點醫療機構,各省轄市須報省醫療保險基金管理中心備案,并在全省各級勞動保障網及有關新聞媒體上向社會公布。

     

    第四章監督管理

     

      第十五條各級醫療保險經辦機構根據定點醫療機構的不同信用等級實施分類管理,并將定點醫療機構信用等級管理與醫療保險日常管理、費用結算、定點診療范圍、年度考核等結合起來,激勵定點醫療機構為參保人員提供更為優質的醫療服務,促進信用等級低的定點醫療機構以更高的信用等級為目標不斷提高自身的管理服務水平。分類管理辦法由各省轄市根據具體情況自行制定。

     

    第十六條定點醫療機構信用等級實行動態管理。誠信定點醫療機構違反誠信評定規定,有下列情形之一的,醫療保險經辦機構可視情節輕重分別給予限期整改、降低信用等級、取消信用等級,取消其定點資格的處罰。處罰結果予以公示。

    1、發生三次以上有效投訴事件不積極補救的;

    2、侵害參保人員利益,造成嚴重社會影響的;

    3、采取不正當手段,詐、騙取醫療保險基金的;

    4、其他嚴重違反國家和省有關醫療保險政策、有關法律法規和協議的情形,造成醫療保險基金損失和惡劣社會影響的。

      被降低信用等級的定點醫療機構兩年內不可恢復原級別。被取消信用等級的定點醫療機構,兩年內不得申報定點醫療機構信用等級的評定。

      

        第十七條 鼓勵參保人員和社會各界對評定的誠信定點醫療機構進行監督。如發現弄虛作假或嚴重違規行為的,醫療保險經辦機構應予以記錄存檔,并分別情況作出相應處理。

      

        第十八條醫療保險經辦機構應對定點醫療機構在履行協議、提供醫療服務中的信用信息進行跟蹤記錄,建立信用檔案數據庫;并向社會公眾提供公開查詢系統。

     

    第五章附則

      第十九條本辦法所稱定點醫療機構是指具備基本醫療保險定點資格、被醫療保險經辦機構確定為定點,并與之簽訂醫療保險服務協議的醫療機構。

      

        第二十條本辦法所稱評估機構是指各級醫療保險經辦機構或具有資信評估資質并采用醫療保險經辦機構指定的數學模型和軟件,從事信用等級評估的社會服務機構。

      

        第二十一條本評定辦法不涉及到醫療質量管理、醫療服務的投入與產出等應由衛生部門主管的內容。

      

        第二十二條勞動保障部門應及時做好有關政策宣傳和解釋工作,定點醫療機構應提高信用意識,不斷提升自身的信用。

      

        第二十三條定點醫療機構信用等級證書和牌匾的式樣、規格由省統一制定。

      

        第二十四條定點零售藥店的信用等級評定辦法可參照本辦法執行。

      

        第二十五條本辦法自二OO六年七月一日起執行。

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