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關于建立病種分值對照誠信機制的意見[淮勞社發〔2008〕241號]

 

    淮安市勞動和社會保障局文件

     

    淮勞社發[2008]241

     


     

    關于建立病種分值對照誠信機制的意見

     

    市直各定點醫療機構:

     

    為推進醫保定點誠信建設,維護各定點醫療機構的共同利益,防止疾病診斷升級和高套病種分值,進一步完善公開、公正、公平的病種分值結算機制,經組織各定點醫療機構共同討論協商,就建立病種分值對照誠信機制提出如下意見:

     

    一、各定點醫療機構要認真組織學習《關于公布基本醫療保險病種分值標準(2008版)的通知》(淮勞社發〔2008156號),嚴格按照疾病診斷標準規范疾病診斷,疾病名稱按衛生部推廣的國際疾病分類(ICD-10)的疾病名稱填寫,出院診斷按病人就診住院時的主要疾病、合并癥、次要疾病依次填寫,避免和防止人為的診斷升級。下列情況按對不上分值處理:

    1、惡性腫瘤、椎間盤突出和前列腺增生等疾病非手術治療的;

    2、疾病治療未滿一療程的;

    3、出院診斷的病種不在2008版病種分值標準范圍的。

       

    二、每月組織定點醫療機構的有關人員共同參與疾病診斷和分值對照情況的交叉審核,并且不定期組織“回頭看”,必要時組織專家評審。對“診斷升級”和“高套分值”部分,首例首次誤差不扣分;從年度內第二次開始,于實際分值中扣除高出部分的50%;當月高套率超過20%以上的,除按上述扣除計算外,再從當月折算后的總分值中每例扣除30分。

       

    三、將病種分值對照情況列入年度考核,并納入《基本醫療保險服務協議》進行日常管理,促進定點醫療機構的公平競爭,構建醫療保險服務誠信體系,促進醫療保險事業可持續發展。

    本意見自二〇〇八年十月起試行。

     

     

    〇〇八年十月九日

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