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市政府辦公室關于印發淮安市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知 淮政辦發(2017)102號

 

 

 

淮安市人民政府辦公室文件

淮政辦發〔2017102

市政府辦公室

關于印發淮安市城鄉居民基本醫療保險

暫行辦法的通知

 

各縣區人民政府,市各委辦局,市各直屬單位:

《淮安市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》已經市政府八屆第14次常務會通過,現印發給你們,請結合實際,認真貫徹執行。

 

淮安市人民政府辦公室

20171213

 

淮安市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法

 

第一條  【制定依據】為建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度,實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益,促進社會公平正義,根據《省政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(蘇政發〔2016〕178號)、《市政府關于印發淮安市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案的通知》(淮政發〔2017〕33號)、《江蘇省人力資源社會保障廳關于實施統一的城鄉居民醫保制度相關政策的指導意見》(蘇人社發〔2017〕341號)等文件精神,結合我市實際,制定本辦法。

第二條  【參保范圍】凡未參加城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”),且符合下列條件之一的人員,應當參加城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”):一是具有本市戶籍的居民;二是在本市取得居住證且未在原籍參加基本醫療保險的常住人口。

第三條  【基本原則】居民醫保堅持廣覆蓋、;、多層次、可持續的原則,籌資標準和保障水平與我市經濟社會發展水平及各方面的承受能力相適應;堅持政府補助和個人繳費相結合的原則,在提高政府補助的同時,適當提高個人繳費比重;堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則,確保居民醫保制度穩健運行。

第四條  【職責分工】市、縣區人民政府應當將居民醫保納入國民經濟和社會發展規劃,加強組織領導,實行目標管理。

市、縣區人力資源社會保障行政部門(以下簡稱人社部門)主管本行政區域內的居民醫保工作。市、縣區財政、公安、衛計、審計、民政、教育、殘聯、扶貧、工會等有關部門按照各自職責做好居民醫保的相關工作。

鄉鎮人民政府、街道辦事處具體承擔居民醫保的組織、籌資和宣傳工作。村民委員會、居民委員會負責做好具體承辦工作。

第五條  【統籌層次】居民醫;饘嵭惺屑壗y籌、分級管理,建立市級統籌調劑金制度。市級統籌調劑金具體實施辦法由市人力資源社會保障局、市財政局另行制定。

第六條  【籌資標準】居民醫;饘嵭姓a助和個人繳費相結合,合理劃分政府與個人的籌資責任,全市實行統一籌資標準。

籌資標準可結合實際情況適時調整,具體籌資標準由市人力資源社會保障局、市財政局商定,報市政府同意后公布執行。

第七條  【登記繳費】居民醫保實行年度繳費,集中登記。繳費期原則上為每年的9月至12月。

全市范圍內各類全日制高等學校中接受普通高等學歷教育的全日制本?粕鶓詫W校為單位參加居民醫保,其他居民以社區、所在鄉鎮行政村為單位,統一辦理參保登記和個人保費代征工作。

最低生活保障家庭成員、特困供養人員、具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、重點優撫對象、享受政府基本生活保障的孤兒、設區市、縣區總工會核定的特困職工等七類重點醫療救助對象,以及喪失勞動能力的殘疾人參加居民醫保的,個人繳費部分由財政全額資助;對建檔立卡低收入人口參加居民醫保的,個人繳費部分由財政給予全額補助;對地方拓展的醫療救助對象參加居民醫保的,個人繳費部分由財政給予適當補助。所在縣區民政、殘聯、扶貧等部門應及時準確將資助(補助)對象名單全部提供給當地財政部門和醫保經辦機構,由經辦機構按規定集中為困難群眾參保,確保應保盡保。

參保人員按時繳費的,于次年1月1日至12月31日享受居民醫保待遇。

繳費方式有委托銀行代扣代繳、現金或網上繳費等。

居民在繳費期以后參保繳費的,應按當年籌資總額參保繳費,自參保繳費之日起6個月后享受居民醫保待遇。

當年度大中專畢業生、退役的士兵、刑滿釋放人員、參加職工醫保因勞動關系終止或其他原因中止醫療保險關系的人員,應自畢業、戶口遷入、退役、刑滿釋放、勞動關系終止之日起三個月內申請參加居民醫保,并按當年籌資總額參保繳費,自繳費之日起享受居民醫保待遇。

新生兒在出生后三個月內參保的,按當年籌資總額繳費,自出生之日起享受居民醫保待遇;超過三個月參保的,自參保繳費之日起享受居民醫保待遇。

參保人員在待遇享受期內實現就業并參加職工醫保的,自享受職工醫保待遇之日起不再享受居民醫保待遇,已繳納的居民醫保費不予退還。

第八條  【基金管理】居民醫;鸬墓芾,按照國家、省社;鸸芾淼挠嘘P規定執行。居民醫;鸺{入社會保障基金財政專戶,實行統一管理,單獨列賬,?顚S。各縣區城鄉居民醫保經辦機構設立銀行基金歸集賬戶并建立規范的監管制度。

居民醫;饝皶r匯入縣區財政社;饘,不在集中繳費期征收的資金,應于征繳次月五日前匯入縣區財政社;饘,縣區、鄉(鎮、街道)財政做好相應補助資金的配套工作。當年度財政補助資金在審核后于每年9月30日前劃入縣區財政社;饘。

第九條  【就醫管理】參保人員就醫實行基層首診、分級診療、轉診審批、雙向轉診的制度。

參保人員就醫憑證為本人的社會保障卡。參保人員就醫時,定點醫療機構應當為參保人員提供優質、規范的醫療服務。

居民每年參保登記時,原則上選擇縣區內鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)或承擔基本公共衛生相同服務職能的其它醫療機構(含社會資本舉辦的醫療機構)為參保人員首診醫療機構。

參保人員因醫療條件限制需要轉診縣區外其他醫療機構就醫的,需到該縣區內二級及以上定點醫療機構辦理轉診手續,報當地醫保經辦機構備案。因病情危急未辦理轉診手續外出就診的,報銷時應憑就診醫院急診病歷、診斷證明等補辦相應手續。

參保人員就醫時執行省和市規定藥品目錄、診療項目和醫療服務設施目錄、特殊醫用耗材目錄。

第十條  【門診報銷待遇】門診醫療待遇包括普通門診統籌、門診特定項目(病種)等。

1.普通門診統籌。參保人員一個統籌年度內在首診醫療衛生機構發生的醫保甲類藥品(含基本藥物)、一般診療費和其他符合規定的普通門診(急診)醫療費用和產前檢查醫療費用,按50%補償(其中一般診療費補償70%),年度內最高補償限額為300元。除急診急救外,未在首診醫療機構所發生的門診醫藥費用不予補償。

納入家庭醫生簽約服務管理的參保人員,一個統籌年度內門診最高補償限額為400元。

2.門診特定項目(病種)。門診特定項目(病種)是指診斷明確,治療周期長,醫療費用高,并經參保地醫療保險經辦機構審核確認,在門診治療的費用可以納入城鄉居民基本醫療保險統籌基金(含大病保險基金,下同)支付的疾病。包括:惡性腫瘤門診放化療、系統性紅斑狼瘡、腎衰竭透析治療、器官組織移植術后抗排異反應治療、腦癱(0-6歲搶救性康復)、血友病、慢性肝炎(含肝硬化)、再生障礙性貧血、支架(搭橋)術后抗凝治療(一年)、惡性腫瘤內分泌治療、冠心病、高血壓(極高危)、重度糖尿病、精神類疾病、帕金森病、惡性腫瘤術后、結核病。

門診特定項目(病種)患者門診就醫實行“定醫療機構、定診療范圍、定費用限額”管理。

門診特定項目(病種)起付標準為:精神類疾病300元,其他病種750元。

參;颊咴陂T診治療特定項目(病種)發生的政策范圍內醫療費用在起付標準以上、定額標準以內的醫療費用,由醫療保險統籌基金按相應等級醫療機構住院費用標準支付。

門診特定項目(病種)在一個自然年度內,基本醫療保險政策范圍內門診醫療費用定額標準為:

輕型血友病每年為20000元,中(重)型血友病每年為80000元;

再生障礙性貧血,定額15000元;

支架(搭橋)術后抗凝治療(一年),定額10000元;

惡性腫瘤內分泌治療,定額8000元;

冠心病、高血壓(極高危)、重度糖尿病、精神類疾病、帕金森病、惡性腫瘤術后,定額均為3000元;

腦癱兒童醫療康復按“腦癱肢體綜合訓練”、“物理治療”、“中醫康復”等最多三個康復治療項目,每個項目政策范圍內的門診醫療費用定額標準為:3歲前每年為3600元,3歲后每年為1800元,康復年限不超過5年;

結核病,定額2000元;

惡性腫瘤門診放化療、系統性紅斑狼瘡、腎衰竭透析治療、器官組織移植術后抗排異反應治療、慢性肝炎(含肝硬化)門診特定項目(病種)醫療費用與住院發生的醫療費用之和,在醫療保險統籌基金最高支付限額之內的按規定比例支付。

同時患有兩種或兩種以上門診特定項目(病種)的,定額標準按照主病種全額、次病種減半計算。

第十一條  【住院報銷待遇】參保人員發生的政策范圍內的住院醫療費用,實行起付標準以下由個人自付、起付標準以上按比例報銷的辦法。

1.住院起付標準。在一、二、三級醫療機構住院的起付標準分別為400元、600元、1000元。一個統籌年度內多次在一、二、三級醫療機構住院治療的,起付標準依次遞減100元,但三級醫療機構最低不低于600元,二級醫療機構最低不低于400元,一級醫療機構最低不低于200元。

2.住院報銷比例。在市內一、二、三級醫療機構住院發生的政策范圍內的醫療費用,起付標準以上的部分,醫;鹬Ц侗壤謩e為85%、75%、65%。

省定7類重點醫療救助對象和喪失勞動能力的殘疾人住院醫療費用起付標準降低50%,報銷比例在原有比例的點數上提高5個百分點。

2018年至2020年,在一個統籌年度內居民醫保統籌基金累計最高支付限額為24萬元。

第十二條  【生育醫療待遇】參加居民醫保的女性居民在醫保定點醫療機構發生的、符合計劃生育政策和生育保險規定的住院醫療費用納入居民醫;鹬Ц斗秶,按居民醫保住院標準支付。

第十三條  【轉診醫療待遇】按規定程序轉診,到市外其他醫療機構就醫的,其報銷比例在原有比例的點數上下降五個百分點;未按規定轉診直接在本市市直及市內其他縣區定點醫療機構住院治療的,其報銷比例在原有比例的點數上下降十五個百分點;未按規定轉診在市外定點醫療機構住院治療的,其報銷比例在原有比例的點數上下降二十五個百分點。

第十四條  【異地就醫待遇】參保人員在異地長期居住或長駐異地工作、學習連續時間在6個月以上的,可向參保地醫療保險經辦機構備案,備案后可在選定的當地一級及以上定點醫療機構就醫。

第十五條  【重大疾病待遇】參保人員患有兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、結腸癌、直腸癌、腦梗死、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂等重大疾病的,實行按病種付費,明確救治對象,規范就診程序,確定就治醫院,統一結算標準,確保居民醫保22類重大疾病患者補償比例達70%。

第十六條  【大病保險】大病保險保障范圍為居民醫保的正常參保繳費人員。居民大病保險籌資從城鄉居民醫;鹬袆潛。大病保險主要保障參保人員經居民醫保報銷后,個人負擔超過一定標準的住院和門診特定項目(病種)的合規醫療費用。

大病保險通過政府招標形式確定商業保險機構承辦。市醫保經辦機構與中標的商業保險機構簽訂大病保險承辦合同,明確保費標準和額度、具體補償分段及比例、盈虧率、配備承辦及管理資源、雙方的責任、權利和義務等。具體辦法由市人力資源社會保障局、市財政局另行制定。

第十七條  【不予支付情形】下列醫療費用不納入城鄉居民醫;鹬Ц斗秶

1應當從工傷保險基金中支付的;

2應當由第三人負擔的;

3應當由公共衛生負擔的;

4在境外就醫的;

5國家和省規定不予補償的其他情形。

第十八條  【待遇調整】居民醫保門診和住院起付標準以及基金支付比例等,可結合實際情況適時調整。具體調整方案,由市人力資源社會保障局、市財政局等有關部門商定,報市政府同意后公布執行。

第十九條  【經辦服務】各級人社部門醫保經辦機構負責本統籌區居民醫保待遇支付、費用結算及監督檢查等管理經辦業務。

鼓勵建立競爭經辦機制,創新經辦服務模式,推進管辦分開,在確;鸢踩陀行ПO管的前提下,以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務,激發經辦活力。

第二十條  【結算年度】居民醫保的結算年度為每年1月1日至12月31日。

第二十一條  【結算方式】醫療保險經辦機構與定點醫療機構在談判協商的基礎上,主要實行總額控制下按病種分值付費辦法,也可實行按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式。醫療保險經辦機構與定點醫療機構就醫療服務范圍、服務內容、服務質量、基金費用結算辦法等內容簽訂協議,明確雙方的責任、權利和義務。

第二十二條  【相互銜接】加強居民醫保、大病保險與醫療救助、疾病應急救助及各類補充醫療保險、商業保險等制度的有效銜接,形成制度合力。建立居民醫保、醫療救助和扶貧大病特惠保障等同步即時結算機制,具體標準和條件由各級民政、扶貧、財政等部門按有關規定執行。

第二十三條  【監督管理】居民醫;鸬幕I集、管理、使用應自覺接受人大、財政、審計等部門的監督。

人社部門應當建立健全有關投訴、檢查、監督等考核管理制度,嚴肅查處違反居民醫保管理規定、騙取醫;鸬男袨,追究相關人員的責任。衛生計生部門應切實加強對醫療機構的監管,規范診療行為,督促指導醫療機構做好醫療服務。

醫療保險經辦機構對參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用應當加強檢查和審核,嚴格按照醫保政策規定和醫療保險服務協議,按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。

第二十四條  【施行日期】本辦法自2018年1月1日起施行,原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療相關政策文件同時廢止。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

抄送:市委各部委辦,市人大常委會辦公室,市政協辦公室,市法院,

市檢察院,淮安軍分區。

淮安市人民政府辦公室 20171213日印發

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